発熱外来問診票

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    発熱に関する質問

    いつから症状がありましたか？ 必須
    発熱はありますか？ 必須
    ⇒（発熱ある場合）
    いつから何度の熱がありますか？任意
    今から6時間以内に解熱剤を服用されましたか？ 必須

    症状に関する質問

    咳はありますか？ 必須
    痰（たん）はありますか？ 必須
    味覚・嗅覚に異常はありますか？ 必須
    のどの痛みはありますか？ 必須
    鼻水・鼻づまりはありますか？ 必須

    その他の質問

    内服・注射・食物アレルギーはありますか？ 必須
    ⇒（あると回答された方）
    該当する原因物質名および
    症状をお答えください 任意
    今までかかったことのある病気、または現在治療中の病気はありますか？ 必須
    ⇒（あると回答された方） 任意
    ⇒（その他にチェックを入れた方） 任意
    タバコは吸いますか？ 必須
    (女性の方のみ)
    現在、妊娠の可能性はありますか？ 任意
    新型コロナウイルスワクチンは接種しましたか？ 必須
    現在のご職業は何ですか？ 必須
    同居されている方はいますか？ 必須
    ⇒（いると回答入れた方）
    家族構成および現在のご家族の健康状態をお答えください 任意

    緊急連絡先

    1. 第1連絡先 必須
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    （関係性も記載ください） 必須
    例：090-xxxx-xxxx
    [関係性]

    内科発熱外来

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