発熱外来問診票

内服・注射・食物アレルギーはありますか？必須	はいいいえ
⇒（あると回答された方）該当する原因物質名および症状をお答えください任意
今までかかったことのある病気、または現在治療中の病気はありますか？必須	はいいいえ
⇒（あると回答された方）任意	悪性腫瘍慢性閉塞性肺疾患慢性腎臓病高血圧糖尿病脂質異常症その他
⇒（その他にチェックを入れた方）任意
タバコは吸いますか？必須	はいいいえ
(女性の方のみ) 現在、妊娠の可能性はありますか？任意	はいいいえ妊娠中授乳中
新型コロナウイルスワクチンは接種しましたか？必須	1回接種2回接種3回接種4回接種5回接種いいえ
直近の新型コロナウィルスワクチン接種年月日任意	年月日わかる範囲で記入願います（年のみ年月のみの入力も可）
直近の新型コロナウィルスワクチン必須	ファイザーモデルナその他不明
現在のご職業は何ですか？必須
同居されている方はいますか？必須	いるいない
⇒（いると回答入れた方）家族構成および現在のご家族の健康状態をお答えください任意

1. 第1連絡先必須	例：080-xxxx-xxxx 本人配偶者父母子その他親族その他
2. 第2連絡先（関係性も記載ください）必須	例：090-xxxx-xxxx [関係性] 配偶者父母子その他親族その他

内科発熱外来