発熱外来問診票

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    例:1990/10/19
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    発熱に関する質問

    いつから症状がありましたか? 必須
    発熱はありますか? 必須
    ⇒(発熱ある場合)
    いつから何度の熱がありますか?任意

    今から6時間以内に解熱剤を服用されましたか? 必須

    症状に関する質問

    咳はありますか? 必須
    痰(たん)はありますか? 必須
    味覚・嗅覚に異常はありますか? 必須
    のどの痛みはありますか? 必須
    鼻水・鼻づまりはありますか? 必須

    その他の質問

    内服・注射・食物アレルギーはありますか? 必須
    ⇒(あると回答された方)
    該当する原因物質名および
    症状をお答えください 任意
    今までかかったことのある病気、または現在治療中の病気はありますか? 必須
    ⇒(あると回答された方) 任意
    ⇒(その他にチェックを入れた方) 任意
    タバコは吸いますか? 必須
    (女性の方のみ)
    現在、妊娠の可能性はありますか? 任意
    新型コロナウイルスワクチンは接種しましたか? 必須
    直近の新型コロナウィルスワクチン接種年月日 任意

    わかる範囲で記入願います(年のみ年月のみの入力も可)

    直近の新型コロナウィルスワクチン 必須
    現在のご職業は何ですか? 必須
    同居されている方はいますか? 必須
    ⇒(いると回答入れた方)
    家族構成および現在のご家族の健康状態をお答えください 任意

    連絡先

    1. 第1連絡先 必須
    例:080-xxxx-xxxx
    2. 第2連絡先
    (関係性も記載ください) 必須

    例:090-xxxx-xxxx
    [関係性]

    内科発熱外来